Diagnose

Diagnose

Vor der Ära der bildgebenden Verfahren war die Diagnose der multiplen Sklerose vor allem auf die klinische Einschätzung von Symptomen und Anamnese gestützt. Heute wird die Diagnose nach einheitlichen Diagnosekriterien der multiplen Sklerose gestellt. Als Grundlage für die Diagnosestellung dient die zuletzt 2010 überarbeitete Fassung der McDonald-Kriterien.

Klinische Diagnosekriterien

Klinisches Hauptkriterium der MS-Diagnose bleibt der Nachweis einer räumlichen und zeitlichen Streuung (Dissemination) von Entzündungsherden. Mit räumlicher Dissemination ist das Vorliegen von Entzündungsherden an mehr als einem Ort im zentralen Nervensystem gemeint. Zeitliche Dissemination bedeutet, dass im Verlauf der Erkrankung neue Herde hinzukommen, die zu klinischen Symptomen führen können. Sind weder in der Anamnese noch in der neurologischen Untersuchung Symptome für in der Bildgebung nachweisbare Herde vorhanden, wird von klinisch stummen Läsionen gesprochen. Eine räumliche und zeitliche Dissemination von Krankheitsherden ist zwar typisch für die MS, sie kann jedoch auch durch andere Erkrankungen verursacht werden. Daher wird in den Diagnosekriterien ausdrücklich betont, dass die Diagnose einer MS nicht gestellt werden darf, wenn die Symptome und pathologischen Befunde von einer anderen Erkrankung besser erklärt werden können. Neben Anamnese und klinisch-neurologischer Untersuchung werden eine Reihe von Zusatzuntersuchungen zur Diagnose einer MS durchgeführt:

Bildgebende Untersuchungen

In den mittels Magnetresonanztomografie (MRT) gewonnenen Schichtbildern des Gehirns und des Rückenmarks können entzündete und vernarbte Gewebebereiche dargestellt werden. Mithilfe eines gadoliniumhaltigenKontrastmittels, wie beispielsweise Gadopentetat-Dimeglumin oder Gadotersäure, können akute Krankheitsherde nachgewiesen werden, da in ihrem Bereich im Unterschied zu intaktem Gewebe die Blut-Hirn-Schranke durchlässig für Kontrastmittel ist. Typisch für die MS sind periventrikulär (um die Seitenventrikel) gelegene Entzündungsherde im Marklager des Gehirns und sogenannte Balkenherde.

Die MRT-Untersuchung kann wesentlich zur Diagnose beitragen. Zwar ist nach den McDonald-Kriterien eine Diagnosestellung auch ohne MRT-Bildgebung möglich (bei zwei Schüben und objektivierbaren Funktionsausfällen in mindestens zwei neurologischen Systemen), bei vielen Patienten mit klinischem Erstereignis ist jedoch zur frühen Diagnosestellung ein MRT notwendig. Mit der MRT-Untersuchung können sowohl die räumliche als auch die zeitliche Dissemination der Entzündungsherde in Gehirn und Rückenmark nachgewiesen werden. Die McDonald-Kriterien geben genau an, wie viele Entzündungsherde in welcher Region des ZNS nachweisbar sein müssen, um hinsichtlich der räumlichen Streuung von einem positiven MRT-Befund sprechen zu können. Der Nachweis einer zeitlichen Dissemination mittels MRT gelingt nach der letzten Revision der McDonald-Kriterien jetzt auch bereits mit einem einmaligen MRT, sofern gleichzeitig frische und alte Läsionen zu erkennen sind, die bestimmte zusätzliche Kriterien erfüllen. Die Diagnose einer MS erfolgt üblicherweise nicht allein aufgrund bildgebender Befunde.

Laborchemische Untersuchungen

Blutuntersuchungen

Ein für die multiple Sklerose spezifischer Biomarker im Blut ist nicht bekannt. Gängige Entzündungsparameter wie die Anzahl der weißen Blutkörperchen, die Blutsenkungsgeschwindigkeit oder das C-reaktive Protein sind bei der MS auch während eines Schubereignisses nicht zwangsläufig erhöht.[ Ob die Serumbestimmung von Antikörpern, die gegen das basische Myelinprotein (MBP) oder das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG) gerichtet sind, zur Diagnosestellung beitragen kann, bleibt umstritten.

Liquordiagnostik

Im Liquor cerebrospinalis hingegen ergibt sich bei über 95 % der Patienten ein pathologischer Befund. Daher ist bei Krankheitsverdacht eine Lumbalpunktion empfehlenswert. Bei 50 % der Patienten findet sich eine leichte Vermehrung lymphozytärer Zellen im Liquor (lymphozytäre Pleozytose). Eine intrathekale Antikörpersynthese mit Nachweis oligoklonaler Banden in der isoelektrischen Fokussierung als Hinweis auf einen chronisch-entzündlichen Prozess im zentralen Nervensystem ist bei über 95 % der Patienten nachweisbar. Die genaue Sensitivität des Tests ist allerdings abhängig vom untersuchenden Labor. Eine intrathekale Synthese von Antikörpern gegen Masern, Röteln und Varizella-Zoster-Viren (MRZ-Reaktion) findet sich bei 89 % der Patienten.Diese Befunde sind typisch, aber nicht beweisend für die multiple Sklerose.

Neurophysiologische Untersuchungen

Eine Verlängerung der Latenzzeiten bei der Untersuchung der evozierten Potentiale (insbesondere der visuell und somatosensorisch evozierten Potentiale) kann auf die durch die Demyelinisierung gestörte Erregungsleitung hinweisen. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann, bedingt durch die axonale Schädigung, auch eine Reduktion der Amplitude auftreten.

 

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose, also die Abgrenzung der MS gegenüber anderen Krankheitsbildern, umfasst eine Vielzahl von Erkrankungen. Neben Infektionskrankheiten (insbesondere die Neurosyphilis, die Neuroborreliose oder die HIV-Infektion) müssen auch andere chronisch-entzündliche Krankheiten (wie Kollagenosen, Vaskulitiden) ausgeschlossen werden. Auch andere entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen (zum Beispiel die Neuromyelitis optica, die Tropische Spastische Paraparese oder die Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)) sind zu bedenken. Krankheiten des Stoffwechsels (wie Leukodystrophien) können ebenso zu ähnlichen Symptomen und insbesondere bildgebenden Befunden wie bei einer MS führen. Ein Mangel an Vitamin B12 kann im Rahmen einer Funikulären Myelose Symptome einer MS imitieren. Auch die Möglichkeit, dass den Beschwerden psychiatrische Erkrankungen zugrunde liegen, muss bedacht werden.]

Die Diagnose „unklarer Schlaganfall“ bei jungen Patienten kann eine Verlegenheitsdiagnose sein, hier muss man differentialdiagnostisch auch an MS denken.

Obligate Laboruntersuchungen in der diagnostischen Phase umfassen C-reaktives Protein (CRP), großes Blutbild, Serumchemie, Blutzucker, Vitamin-B12, Rheumafaktor, Antinukleärer Antikörper (ANA), Anti-Phospholipid-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE), Borrelienserologie und Urinstatus. Fakultativ werden bei klinisch möglicher Differenzialdiagnose durchgeführt: Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA), Extractable Nuclear Antigens (ENA), HIV-Serologie, Humanes T-lymphotropes Virus 1- (HTLV-1)-Serologie, Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay (TPHA), langkettige Fettsäuren, Mykoplasmen-Serologie.

 

 

McDonald-Kriterien von 2001 und ihre Revision von 2005 und 2010

2001 schlug ein internationales Expertengremium neue Kriterien zur Diagnose der MS vor, die neben klinischen die Bedeutung bildgebender Befunde (MRT) betont (McDonald-Kriterien).[7] Auch paraklinische Befunde (Liquordiagnostik und evozierte Potentiale) wurden berücksichtigt; sie verloren jedoch gegenüber bildgebenden Befunden an Bedeutung. Aufgrund von Untersuchungen, die sich mit der Empfindlichkeit und Spezifität der McDonald-Kriterien befassten, erfolgte 2005 [8] und 2010 [9] eine Überarbeitung. Diese revidierten McDonald-Kriterien zeichnen sich insgesamt durch eine erleichterte Diagnosestellung der MS aus.[10] Wichtig ist die Feststellung, dass die Diagnose einer MS nicht gestellt werden darf, wenn die erhobenen pathologischen Befunde von einer anderen Erkrankung besser erklärt werden können.

Die folgende tabellarische Übersicht zeigt die genaue Fassung der revidierten McDonald-Kriterien:

Klinische Präsentation Zusätzliche Parameter, die für eine MS-Diagnose benötigt werden
* Zwei oder mehr Schübe* Zwei oder mehr objektivierbare klinisch evidente Läsionen Keine; klinische Evidenz ist ausreichend
* Zwei oder mehr Schübe* Eine objektivierbare klinisch evidente Läsion Disseminierung im Raum, Nachweis durch:* MRT* oder ein positiver Liquorbefund plus zwei oder mehr MS-typische MRT-Läsionen* oder Abwarten eines weiteren Schubes, der durch eine Läsion an einer anderen Lokalisation verursacht ist
* Ein Schub* Zwei oder mehr objektivierbare klinisch evidente Läsionen Disseminierung in der Zeit, Nachweis durch:* MRT* oder zweiten klinischen Schub
* Ein Schub* Eine objektivierbare klinisch evidente Läsion(monosymptomatische Präsentation, klinisch isoliertes Syndrom) Disseminierung im Raum, Nachweis durch:* MRT* oder positiver Liquorbefund plus zwei oder mehr MS-bedingte MRT-LäsionenundDisseminierung in der Zeit, Nachweis durch:* MRT* oder zweiten klinischen Schub
Schleichende neurologische Progression(PP-MS) Kontinuierliche klinische Progression (retrospektiv oder prospektiv bestimmt) über ein Jahrundzwei der folgenden Punkte treffen zu:* positive MRT des Gehirns (neun T2-Läsionen oder vier oder mehr T2-Läsionen mit positivem VEP)* positive MRT des Rückenmarks (zwei oder mehr T2-Läsionen)* positiver Liquorbefund

Falls die Kriterien erfüllt sind und keine bessere Erklärung für die klinische Präsentation besteht, ist die Diagnose MS. Falls der Verdacht besteht, die Kriterien jedoch nicht vollständig erfüllt sind, lautet die Diagnose mögliche MS. Falls während des Diagnoseprozesses eine andere Diagnose die Befunde der klinischen Präsentation besser erklärt, lautet die Diagnose keine MS.

2010 erfuhren die McDonald-Kriterien eine erneute Überarbeitung:

Anzahl der Schübe Anzahl der klinischen Läsionen Weitere Anforderungen zur Diagnose MS
2 und mehr 2 und mehr keine
2 und mehr 1 Fehlend: räumliche Dissemination, MR-tomographisch erfüllt wenn:1 oder mehr T2-Läsionen in mindestens zwei der MS-typischen Regionen (periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, spinal) ODER Abwarten auf neuen Schub mit neuer Läsionslokalisation
1 2 und mehr Fehlend: zeitliche Dissemination; MR-tomographisch erfüllt bei:Gleichzeitigem Nachweis von asymptomatischen Gadolinium-aufnehmenden und nicht-aufnehmenden Läsionen, ODER Nachweis einer neuen T2- oder Gadolinium-aufnehmenden Läsion im Kontroll-MRT zeitunabhängig, ODER Abwarten auf neuen Schub
1 1 Fehlend: räumliche und zeitliche Dissemination, MR-tomographische Anforderungen siehe oben
Neurologische Progression mit Verdacht auf primär-chronisch progrediente MS Mindestens 1 Jahr Progression plus 2 der folgenden 3 Kriterien:1. 1 oder mehrere T2-Läsionen in den MS-typischen Regionen periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell 2. 2 oder mehrere spinale Läsionen 3. Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese

 

Quelle: Wikipedia

Zuletzt Aktualisiert: Juni 2014